Canakkale Forum ST Şehitler Diyarı 18 Mart Çanakkale 17



Sitemize Kayıt Olmanız 2 Dk'nızı Almaz! Lütfen Sitemize Kayıt Olun ve Üye Olmanın Faydalarından Sizde Yararlanın!

Canakkale Forum ST Şehitler Diyarı 18 Mart Çanakkale 17

Çanakkale Savaşlari, Çanakkale Haberleri, Çanakkale Resimleri, Çanakkale Videoları, Çanakkale Bilgiler, Çanakkalede Turizm, Canakkale İlçeleri, Rehberlik

Değerli Dostlar Tarihe Adını Kazımış Olan Çanakkalemizi Tanıtmak İçin Kurduğumuz Bu Siteye Hoşgeldiniz...
Sitemizden Yararlanabilmek için lütfen Üye Olunuz.. Sitemizde Emeklerin boşa Gitmemesi Açısından Gizli Mesaj Uygulaması Yapılmaktadır..
Moderatör Olmak İsteyen Arkadaşlar Başvuru Yapmak İçin Burayı Tıklayabilirsiniz

Giriş yap

Şifremi unuttum

Arama Motoru

Özel Arama

Anket

Sitemizi Nerden Buldunuz?
67% 67% [ 4 ]
0% 0% [ 0 ]
0% 0% [ 0 ]
0% 0% [ 0 ]
33% 33% [ 2 ]
0% 0% [ 0 ]
0% 0% [ 0 ]

Toplam Oylar : 6

Tarihte Bugün


Tarihte Bugün v.7.0

Istatistikler

Kullanıcılarımız toplam 1370 mesaj attılar bunda 1059 konu

Toplam 174 kayıtlı kullanıcımız var

Son kaydolan kullanıcımız: ömer.1905

Haftanın en aktif yollayıcıları

Facebookta Paylaş

(( Canakkale Forum ST ))

Hava Durumu

CANAKKALE

RSS akısı


Yahoo! 
MSN 
AOL 
Netvibes 
Bloglines 

Anahtar-kelime


    Endometriozis ve İnfertilite

    Paylaş
    avatar
    ÇaNaKKaLeLi
    WeBMaSTeR
    WeBMaSTeR

    Erkek
    Kova
    Ejderha
    Mesaj Sayısı : 1089
    Doğum tarihi : 17/02/88
    Yaş : 30
    Nerden : Çanakkale
    İş/Hobiler : Öğrenci
    Lakap : Acar
    Tecrübe Puanı : 2579
    Rep Puanı : 14
    Kayıt tarihi : 25/09/08
    Takımınız :
    Ruh Haliniz :


    default Endometriozis ve İnfertilite

    Mesaj tarafından ÇaNaKKaLeLi Bir C.tesi Eyl. 26, 2009 5:48 pm

    Endometriozis, endometriyum dokusunun gland ve
    stromasıyla birlikte, uterus kavitesi dışında vücudun herhangi bir
    yerinde geliştiği duruma verilen klinik tablodur. En sık yerleştiği yer
    overler ve periton boşluğu olmakla birlikte, plöra boşluğu, karaciğer,
    böbrek, gluteal adale, mesane, cilt ve nedbe dokularında ve hatta
    erkeklerde dahi görülebilmektedir. Anatomik yerleşimi ve lezyonların
    inflammasyon derecesine göre de semptom ve bulgular değişiklik
    göstermektedir.

    Endometriozis, overde üretilen seks steroidlerine bağımlı
    olduğundan, genelde üretken çağın hastalığı olup ortalama tanı koyulma
    yaşı 28 (12-80) civarındadır. Bazı ağır olgulara ailevi olarak
    rastlanılabilmekte ve bu daha çok basit mendelyen geçişten ziyade
    multifaktöriyel poligenik kalıtımla açıklanmaktadır (1). Endometriozis
    prevalansı, üretken çağdaki kadınlarda %2-50 arasında değişmektedir.
    İnfertil kadınlarda ise sıklık %20-50 arasındadır. Endometriozis
    sıklığının son 30-40 yılda artış gösterdiği bildirilmekte, bu da çocuk
    doğurma yaşının giderek ilerlemesi, oral kontraseptif kullanımında
    rölatif bir azalma, dioxin gibi bazı çevresel toksinlere bağlanmaktadır
    (2).

    Semptom, bulgular ve tanı

    Endometriozis olgularında en sık semptom siklik görülen pelvik
    ağrıdır. Ağrı tipik olarak mensesden hemen önce başlar ve çoğu kez
    menstruasyon boyunca sürer, dismenoreye ek olarak disparoni, disüri de
    görülebilir. Ağrı, kasık ve bel ağrısı şeklinde de olabilir. Ağrıdan
    başka sık olarak görülen başka bir semptom da infertilitedir. Orta-ağır
    endometriozisli olgularda, pelvik yapışıklıklar ve bozulmuş pelvik
    anatomi nedeniyle oluşan sperm-yumurta arası mekanik engeller
    infertiliteye yol açabilmektedir. Minimal ve hafif endometriozis
    olgularında da periton boşluğunda artmış çeşitli sitokin, büyüme
    faktörleri ve immunolojik sistemdeki bazı değişikliklerin infertiliteye
    yol açtığı kabul edilmektedir.

    Fizik muayene bulguları değişiklikler göstermekle beraber, uterus
    ve adnekslerde hassasiyet ve ağrı, hareketlerinde kısıtlılık, bazen
    rektovaginal alan ve sakrouterin bağların üzerinde ele gelen nodüller
    ve bunların özellikle menses öncesinde çok daha duyarlı olması
    düşündürücüdür.

    Endometriozis lezyonları klasik olarak, periton üzerinde mor-koyu
    kırmızı renkli, “barut yanığı” şeklinde implantlar olarak
    tanımlanmıştır. Günümüzde ise aktif lezyonların açık kırmızı renkte
    papül ve vesiküller şeklinde izlenebildiği kabul edilmektedir. Bu
    ektopik lezyonlar, olguların üçte birinde, ötopik (intrauterin)
    endometriyumla histolojik olarak senkron olup, menstruel siklusa uygun
    olarak beraber gelişmekte veya gerilemektedir (3). Daha ileri aktif
    lezyonlar, inflamasyon, fibrozis, hemoraji bulgularının hepsini
    göstermekte, içerdiği heme yıkım ürünlerinin oranına bağlı olarak da
    siyah, kahverengi, mor, kırmızı, veya yeşil gibi çok değişik renklerde
    görülebilmektedir. (3). “Çukulata kisti” adı da verilen ve overde
    görülen “endometriomalar” ise over yüzeyine ektopik endometriyum
    dokusunun implante olmasını takiben over korteks epiteli içine
    invaginasyonu ile ortaya çıkan kistik yapılardır. Bu kistlerin içinde
    hem glandüler hem de yassılaşmış endometriyum epitel hücreleri,
    endometriyum stroması, hemosiderin yüklü makrofajlara rastlamak
    mümkündür. Bazı olgularda tuba epiteline benzer titrek tüylü epitel de
    görmek mümkündür (4).

    Günümüzde endometriozisin kesin tanısı, gözle görülen lezyonlardan
    alınan biyopsi materyalinin histopatolojik tetkiki sonucunda
    endometriyuma ait hem gland hem de stroma kısmının saptanmasıyla
    koyulmaktadır. Son 20-30 yıldır, lezyonların büyütülerek yakından
    görülmesini sağlayabildiği için laparoskopi de çok önemli bir tanı
    aracı haline gelmiştir ve daha az yapışıklığa sebep olduğu için de
    laparotomiye tercih edilmektedir (5). Günümüzde gerek bilgisayarlı
    tomografi gerekse de transvaginal ultrasonografi, tüm çabalara karşın
    endomeriozis lezyonları ve endometriomoların tanısında yeterli
    duyarlılık ve özgüllüğe sahip değildir (6, 7). Şu an için özellikle
    endometriomaların tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MRI), en
    değerli non-invazif tanı aracı olup 3 mm ve daha büyük periton üzeri
    implantların dahi yakalanabildiği bildirilmektedir. Üstelik MRI ile
    adneksiyel kitlelerin benign/malign ayırımı da daha yüksek bir
    hassasiyetle yapılabilmektedir (Cool. Endometriozis tanısında daha az
    noninvazif olduğu düşünülerek, serumda çeşitli biyokimyasal maddelerin
    düzeyine bakılması uzun süre önce düşünülmüştür. Bunlar arasında,
    yüksek molekül ağırlıklı ve bir over epitelyal kanseri antijeni olan
    CA-125’e karşı oluşan monoklonal antikorların serum düzeyinin, orta ve
    ağır endometriozisli olgularda arttığı bilinmektedir. Ancak bu belirteç
    endometriozis için nonspesifik olup, over ve kolon kanseri, karaciğer
    hastalıkları ve pelvik iltihabi hastalıkta ve hatta menstruasyon
    sırasında da artış gösterebilmektedir. Sonuç olarak, CA-125 düzeyleri
    endometriozis için tanısal değer taşımamakta, ancak orta ve ağır
    olgularda tedaviye cevabın değerlendirilmesinde ve takipte yararlı
    olabilmektedir (9). Buna ek olarak, kontrol grubuna kıyasla
    endometriozis olgularının gerek serum gerekse de periton sıvısında
    arttığı bilinen çeşitli biyokimyasal maddeler üzerinde çalışılmaktadır.
    Metalloproteinaz-1 inhibitörü (10), interselüler adhezyon molekülü-1
    (11), tümör ilgili tripsin inhibitörü (12), solübl insan lökosit
    antijeni (11) ve CRP (13) gibi bir çok madde bunlar arasında olup, şu
    an için tanısal değer taşımamakta, daha çok araştırma aşamasındadırlar.

    Endometriozis ve İnfertilite

    Endometriozis varlığı ve subfertilite/infertilite arasında bir
    nedensellik ilişkisi olduğunu düşündüren çeşitli görüş ve bulguları
    aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür (14): 1)Subfertil/infertil
    kadınlarda, fertil olduğu bilinenlere kıyasla endometriozis daha sık
    görülmektedir. 2)Orta ve ağır endometriozis bulunan ya da deneysel
    olarak geliştirilen babunlarda, olmayanlara kıyasla aylık gebelik
    (fekundite) oranları daha düşüktür. 3)Minimal/hafif endometriozis
    saptanan kadınlarda, açıklanamayan infertil gruba kıyasla aylık gebelik
    oranı daha düşüktür. Aynı durum gerek kadının eşinden alınan/gerekse de
    donor spermle yapılan intrauterin inseminasyon sonuçları için de
    geçerlidir. 4)Endometriozis evrelemesine (revised-AFS (American
    Fertility Society) göre, evre arttıkça aylık gebelik oranları
    düşmektedir. 5)Orta/ağır endometriozis olgularında yapılan yardımla
    üreme tekniklerinde, endometriozis bulunmayanlara göre implantasyon
    oranları daha düşük görülmektedir. 6)Minimal/hafif endometriozis
    olgularında, lezyonlar cerrahi olarak çıkartılır/yok edilirlerse, aylık
    gebelik oranları artmaktadır.

    Amerikan Fertilite Derneği tarafından 1985 yılında yeniden
    düzenlenen endometriozis evreleme sistemi, daha çok lezyonların
    lokalizasyonu, derinliği ve adneksiyel yapışıklıkların varlığını
    dikkate almaktadır. Bu evreleme sistemi günümüzde subjektif olmakla
    suçlanmakta ve %38-52 gibi kabul edilmesi zor olan yüksek intra ve
    inter-observer (evrelemeyi yapan doktorlar arası) değişkenlik
    göstermektedir (15, 16). Bu nedenle, günümğzde, biri de “Endometriozis
    Fertilite İndeksi (EFI)” (17) olan değişik evreleme sistemleri üzerinde
    durulmakta ve geliştirilmeye çalışılmaktadır.

    Endometriozis nedeniyle pelvik anatomi bozulmuş, fallop tüpleri
    tıkanmışsa infertilite riski artmaktadır. Pelvik anatominin ciddi
    şekilde bozulduğu orta ve ağır endometriozis olgularında gebelik yok
    denecek kadar azdır. Kontrol grubu olmayan çalışmalarda, bu gibi
    hastalarda, pelvik anatomiyi düzeltici cerrahi bazı girişimlerle yarar
    sağlanabileceği bildirilmiştir (18-20).

    Özellikle minimal ve hafif endometriozis olgularında görülebilen
    infertiliteyi açıklayabilmek amacıyla, son yıllarda immunolojik sistem
    üzerinde yoğun olarak durulmuştur. Monosit, fagositik sistem ve katil
    (natural killer) hücrelerde aktivite artışı olduğu ve bunun gibi
    immunolojik değişimlerin endometriozise bağlı ortaya çıkan infertilite
    gelişimde önemli rol oynadığı kabul edilmektedir (21, 22). İmmunolojiye
    ek olarak, üzerinde durulan çeşitli mekanizmalar için yapılan
    çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Luteinize rüptüre olmamış
    folikül olgularının sıklığı, kontrol grubuna kıyasla endometriozis
    olgularında artmış (23), ya da azalmış (24) bulunmuştur. Ek olarak,
    endometrioziste, endometriyumda reseptivite bazı çalışmalarda azalmış
    (25), bazı çalışmalarda değişmemiş (26) bulunmuştur. Endometriozis
    olgularında, spermlerin fagositozunun arttığını (27, 28), yanı sıra
    değişmediğini (29) ileri süren görüşler bulunmaktadır.

    Endometriozisli olgularda uygulanan yardımla üreme tekniklerinde,
    diğer etyolojik nedenlere kıyasla sonuçların daha başarısız olduğunu
    kabul edenlerin (30-34) yanı sıra daha başarılı sonuçlar bildirenler de
    vardır (35-37). Sonuçların daha kötü olduğunu bildiren çalışmaların bir
    grubunda oosit kalitesinin kötü olması (31, 32), bir grubunda ise
    embriyoların implantasyonunun bozuk olduğu suçlanmaktadır (30, 34).
    Yardımla üreme teknikleriyle ilgili olarak daha sonra yapılan
    çalışmalar, endometriozis olgularında diğer gruplara kıyasla, siklus ve
    transfer başına gebelik oranlarının daha düşük olduğunu ve implantasyon
    oranlarının ise neredeyse yarı yarıya az olduğunu göstermiştir. Buna ek
    olarak, 72 saatin sonunda embriyolarda ortalama blastomer oluşumunun
    daha az olduğu ve gelişimin durduğu görülmüştür. Özetle, bu çalışmalara
    göre, endometriozis olgularında implantasyon oranı ciddi şekilde
    düşmekte ve bundan da daha çok kötü kaliteli oosit ve özellikle de
    embriyo gelişimi sorumlu olmaktadır (38-40). Endometriozis olguları
    evrelerine göre ayrılıp, multivariyat analiz uygulanarak yapılan bir
    çalışmada da, yardımla üreme tekniği uygulanan endometriozis
    olgularında diğer olgulara kıyasla, elde edilen oosit sayısı,
    fertilizasyon oranı, implantasyon ve gebelik oranlarında ciddi düşüklük
    olduğu ve bunun artan evre ile kötüleştiği görülmüştür (41). Donor
    oosit ile yapılan bir dizi çalışmada, endometriozisli kadınlardan
    alınan donor oositlerden gelişen embriyolar, endometriozisi olmayan
    kadınlara verildiğinde, implantasyon ve gebelik başarısının ciddi
    şekilde düştüğü görülmüştür. Buna karşın, tamamen sağlıklı kadınlardan
    alınan oositlerden gelişen embriyoların bir kısmı evre 3-4
    endometriozisli kadınlara bir kısmı da kontrol grubuna verilmiş, her
    iki grup arasında başarı açısından (gebelik, implantasyon ve canlı
    doğum oranları) bir fark görülmemiştir. Bütün bunlar da;
    endometriozisli olgularda uygulanan yardımla üreme tekniklerinde
    görülen başarısızlıklardan, uterus kavitesi içindeki ötopik
    endometriyumun değil de, muhtemelen endometriozis varlığından kötü
    yönde etkilenen folikül ortamı içindeki oositlerin ve dolayısıyla
    bunlardan gelişen embriyoların kalitesinin kötülüğünün sorumlu olduğunu
    göstermektedir (38, 42). Folikül ortamındaki bu bozukluğa da çeşitli
    faktörlerin (artmış apoptozis, artmış fagositik ve katil hücre
    aktivitesi, olumsuz hormon ve parakrin ortam, IL-1b (interlökin), IL-6,
    IL-8, VEGF (vasküler endotel büyüme faktörü), TNFa (tümör nekroz
    faktörü)) düzeylerindeki değişikliklerin yol açtığı üzerinde
    durulmaktadır (43-48).

    Endometriozis tedavisinin infertilite üzerine etkisi

    Endometriozis olgularında feriliteyi artırmak için, direkt
    endometriozis lezyonlarına yönelik medikal tedavinin hiçbir şekilde
    yeri olmayacağı, pek çok çalışma ve bunları kapsayan meta-analizlerde
    ve Cochrane veritabanında bildirilmektedir (49, 50). Bu tedaviler her
    ne kadar endometriozis lezyonlarını baskılamakta ise de aynı zamanda
    ovulasyonu da engellemekte ve dolayısıyla kümülatif gebelik oranları
    üzerine olumsuz etkili olmakta ve gebelik açısından zaman kaybına yol
    açmaktadır. Cerrahi tedavi öncesi veya sonrasında uygulanacak medikal
    tedavilerin de, tek başına uygulanan cerrahi tedaviye ek bir fayda
    getirmeyeceği ve zaman kaybına neden olacağı günümüzde kabul edilen
    görüştür (51, 52).

    Günümüzde, pelvik anatominin ileri derecede bozuk olmadığı, over
    rezervi ya da erkek faktörü sorunu olmayan endometriozis olgularında,
    fertiliteyi artırmak amacıyla, 2-4 kez kontrollü over stimülasyonuyla
    birlikte intrauterin inseminasyonun (KOH+IUI) birlikte uygulanmasının
    iyi sonuçlar verebildiği bilinmekte ve kabul edilmektedir (53, 54).


    Endometriozis olgularında fertiliteye yönelik cerrahi tedavi,
    özellikle minimal ve hafif olgularda yerini bulmaktadır. Randomize
    prospektif kontollü Kanada çalışmasında (ENDO-CAN), minimal/hafif
    endometriozis lezyonları saptanan hastaların bir grubunda, bu lezyonlar
    yakılarak yok edilmiş ve 36 haftalık takip sonunda lezyonlara
    dokunulmayan kontrol grubuna kıyasla bu grupta gebelik oranları anlamlı
    olarak yüksek bulunmuştur (%17.7 ye karşın %30.7) (55). Bu çalışmanın
    daha sonra yapılan bir analizinde, erken evre endometriozis
    olgularında, bir gebelik elde edebilmek için 7.7 olguya operatif
    laparoskopik girişim yapılması gerektiği, endometriozisin toplumdaki
    yaygınlığı %30 olarak kabul edilecek olursa da, genel infertil
    popülasyonda bir gebelik elde edebilmek için 25.4 infertil kadına
    laparoskopi yapılması gerektiği hesaplanmıştır (56). Benzer şekilde
    düzenlenen ancak daha az sayıda olgu içeren İtalyan çalışmasında ise
    iki grup arasında herhangi bir fark görülmemiştir (57).


    Pelvik anatominin bozulduğu ağır olgularda gebelik oranı sıfıra
    yakın kabul edilmektedir (58). Kontrol grubu olmayan çalışmalarda,
    bozulmuş olan pelvik anatomi düzeltilebilirse, gebelik oranının
    aratabileceği ileri sürülmektedir (18). Endometriomalar için
    uygulanacak cerrahi tedavilerin fertilite üzerine olan etkisi ise halen
    tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Sık tekrarlayan
    endometriomalar nedeniyle cerrahi müdahele geçirilmesinin elde edilen
    oosit ve embriyo sayı ve kalitesi üzerine olumsuz etkisi olabileceği,
    bununla beraber gebelik oranları üzerine, endometrioması yerinde
    bırakılanlara kıyasla daha olumlu ya da olumsuz bir etkinin görülmediği
    bildirilmiştir (59, 60). Dolayısıyla, endometriomaların çıkarılması
    gerekliliğine yönelik günümüzde yeterli bir kanıt olmadığı gibi,
    endometrioma rezeksiyon ve ablasyonlarında, over rezervi açısından son
    derece dikkatli olunması gerektiği açıktır.


    Pelvik anatominin ileri derecede bozulduğu ve düzeltilemediği ağır
    endometriozis olgularında, over rezervini de dikkate alarak, yardımla
    üreme tekniklerini uygulamaya geçmek son derece mantıklıdır. Hatta
    böyle olgularda, endometriozisin periton boşluğu ve folikül ortamında
    yarattığı olumsuz çevrenin baskılanması amacıyla, uzun, 3 aylık GnRH
    analog tedavisini takiben IVF uygulamasına başlanmasının gebelik
    oranlarını arttırdığı gösterilmiştir (61). Bununla birlikte, pelvik
    anatominin bozuk olmadığı, tubaların açık ve erkek faktörünün
    bulunmadığı over rezervi yeterli bir olguda, yardımla üreme
    tekniklerinin, KOH+IUI’ya zamanlama dışında herhangi bir üstünlüğü
    bulunmamaktadır.


    Sonuç olarak, erken evre endometriozis olgularında cerrahi
    tedavinin fertilite üzerine olumlu etkisi vardır (I. seviye kanıt).
    Ağır olgularda, pelvik anatomiyi düzeltmeye yönelik girişimlerin, daha
    az oranda da olsa fertilite üzerine olumlu etkisi görülebilmektedir
    (II-3 seviye kanıt). Ancak bu olgularda over rezervi açısından dikkatli
    olunmalı ve duruma göre zaman kaybedilmeden Yardımla üreme tekniklerini
    uygulamalıdır. Endometriozisli olgularda, endometriozis lezyonlarına
    yönelik medikal tedavinin fertilite üzerine olumlu herhangi bir etkisi
    kesinlikle bulunmamaktadır (I. seviye kanıt). Endometrioma varlığının,
    IVF başarısı üzerine etkisi konusunda henüz yeterli kanıt
    bulunmamaktadır. Endometriozis-infertilite ilişkisini daha
    berraklaştıracak prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç
    olduğu aşikardır.








    Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK




    Kadın Hastalıkları ve Doğum



      Forum Saati Paz Ara. 09, 2018 10:39 pm